GBS 阳性，抗生素怎么用？新生儿需要抗生素预防吗？

GBS，即无乳链球菌，是一种兼性厌氧的革兰氏阳性 β-溶血性链球菌，通常定植在人体的下消化道和生殖道，在我国孕妇中的检出率约为 11%，一旦临床监管不利，可诱发泌尿系感染、胎膜早破、产褥感染及子宫内膜炎；而在感染人群中，约有 50% 会继发胎儿的肺炎、脑膜炎和败血症，是造成母婴不良孕产结局的主要原因之一。

【资料图】

鉴于其致病特点，GBS 的围产期管理及抗生素使用原则需要引起妇产科医生的足够重视，做到早发现、早干预，最大程度上减少不良孕产结局的发生。

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GBS 的致病机制

GBS 属于条件性致病菌，可经粪口途径、性传播和垂直传播感染，由于孕期雌孕激素水平的波动导致的阴道内环境改变，通过增强粘附的方式实现宫腔内的定植，并通过释放细胞因子及前列腺素的方式诱发宫内膜炎症、胎膜早破、早产甚至死产。

部分孕妇可无明显自觉症状，仅通过阴道微生态及尿常规检出阳性结果。

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GBS 阳性的抗生素使用原则

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筛查原则及具体操作

对于 GBS 的所有干预措施的实施都有赖于围产期 GBS 定植状态的明确，规范有序的抗生素使用更是降低不良孕产结局的根本治疗策略。因此，GBS 的有效取样对于后续菌落的检出就显得尤为重要。

目前，我国的专家共识推荐孕 35～37 周的所有孕妇进行 GBS 筛查，对于出现阳性结果的人群，如果 5 周内未能分娩，应再次取样。

取样手法：用同一拭子先在阴道下 1/3（近处女膜缘，不使用窥器）取样，再在直肠内（须通过直肠括约肌）取样，以提高检出率。

鉴于不规范的直肠内取样会显著降低 GBS 的检出，在进行直肠内取样时，应当让孕妇充分配合，在屏气的同时尽量放松肛门括约肌（类似于排便动作），同时拭子深入括约肌约 1.5～2 cm，轻轻旋转搔刮完成取样。

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预防性应用抗生素的高危因素

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孕期出现 GBS 菌尿的检出史：当菌落计数 >104 cfu/mL 时，无论是否有症状及孕周大小，都应立即给予抗生素治疗泌尿系感染。

对于菌落计数

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本次妊娠 GBS 定植状态不明，但既往有 GBS 定植及新生儿感染史；

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GBS 定植状态不明，伴有持续性发热（体温 ≥ 38℃），未满 37 周的早产、破膜时间 ≥ 18 h。

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药敏试验及抗生素应用方案

GBS 阳性的抗生素治疗首选静脉注射青霉素，首次给药剂量为 500 万单位静滴，之后 250～300 万单位/4 h，至分娩结束。

因此，对于高度怀疑或确诊 GBS 感染的孕妇，应当仔细询问既往的药物过敏史。

对于自述无呼吸窘迫、荨麻疹和喉头水肿的低风险孕妇或过敏状态未知的人群，可以考虑用一代头孢菌素如头孢唑林预防治疗，首次用药 2 g 静滴，之后 1 g/8 h，直至分娩结束；

对于存在严重过敏反应的孕妇，应当在阴道下 1/3 及肛周拭子取样后，进行药敏试验后再行用药。

根据南方医科大学进行的一项研究显示，通过 PCR 及基因测序手段对 62 例孕晚期孕妇的生殖道分泌物进行 GBS 的基因分型和耐药检测。

结果显示，GBS 的血清型以 Ⅲ 型最为常见（30 株，48.4%）。药敏试验结果显示，GBS 对四环素、红霉素、克林霉素有着较高的耐药性，耐药率分别为 77.4%、71.0%、67.7%, 对氨苄西林、青霉素 G、喹奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、万古霉素等均不耐药。

因此，除非有药敏试验证明 GBS 阳性孕妇对克林霉素敏感，青霉素过敏人群的替代用药应首先考虑氨苄西林、万古霉素或利奈唑胺。

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新生儿的感染预防

及处理原则

GBS 感染对新生儿的影响可以分为早发型（EOD，出生后 7 d 内，高发于 24 h～48 h）和晚发型（LOD，出生后 7 d～90 d）。

GBS-EOD 的发生与 GBS 的产道定植密不可分，常合并呼吸道感染症状，产时规范的抗生素应用即可达到有效控制来降低其发生率。

但 LOD 的发生机制目前尚不明确，报道显示预防性抗生素干预对其的控制效果仍然不能满足临床诉求。

目前的观点认为，GBS-LOD 可能与出生后母体的水平传播有关。虽然发生率极低，但会导致新生儿/婴儿的菌血症、肺炎、脑膜炎、脑积水及神经系统远期后遗症，表现为发热、黄疸、嗜睡、据奶、惊厥及脑膜刺激征等，远期影响尤甚。

在确诊时，可通过外周血及脑脊液常规、外周血及脑脊液细菌培养、药敏实验、颅脑 MRI 等辅助诊断，必要时脑脊液穿刺引流缓解症状。

抗生素应用类别与孕妇的干预原则相同。

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国内外相关研究的最新进展

一篇发表于 ACS Central Science 上的研究显示，母乳当中存在的一种特定糖类分子 HMOs（人类母乳低聚糖）能够阻断人类组织及怀孕小鼠体内的 GBS 感染，降低早产及并发症的发生率，并在一定程度上降低抗生素的使用频率，有可能成为 GBS 围产期管理中潜在的有效干预手段。

研究者为了解决目前临床上 GBS 治疗过程中的抗生素耐药问题，首先选取了离体的胎儿组织和阴道类器官模型来分析 HMOs 对感染 GBS 的人体组织的保护作用，在确定其可以通过减少细胞粘附来抑制定植并削弱 DNA 复制后，又在怀孕小鼠身上进行了相同的试验，也取得了相同的结果。

即 HMOs 可以在不添加抗生素的情况下显著降低离体人体组织模型和怀孕小鼠体内的细菌数量和炎症水平，并降低早产、胎膜早破和产妇死亡的发生率，一定程度避免不良孕产结局的发生，后续相关体内试验数据令人期待。

结语

参考文献：

[1] 刘洁, 彭永正. 孕产妇生殖道无乳链球菌的血清型分布及耐药基因分析 [J]. 中国感染控制杂志,2022,21(12):1215-1221.

[2]Rebecca E. Moore,Sabrina K. Spicer,Jacky Lu, et al. The Utility of Human Milk Oligosaccharides Against Group B Streptococcus Infections of Reproductive Tissues and Cognate Adverse Pregnancy Outcomes, ACS Central Science (2023). DOI:10.1021/acscentsci.3c00101

[3] 王妍, 冯俊浩, 赵扬玉. 妊娠期 B 族链球菌的筛查及争议 [J]. 实用妇产科杂志,2023,39(02):93-95.